- Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT) Kementerian Perhubungan merilis laporan akhir (Final Report) investigasi kecelakaan pesawat B737 MAX 8 Lion Air penerbangan JT610, Jumat (25/10/2019).
Dalam laporan tersebut, KNKT menyimpulkan ada sembilan faktor yang berkontribusi pada kecelakaan yang menewaskan 189 penumpang dan awak pesawat itu, yang secara garis besar adalah gabungan antara faktor mekanik, desain pesawat, dan kurangnya dokumentasi tentang sistem pesawat.
Selain itu, faktor lain yang berkontribusi adalah kurangnya komunikasi dan kontrol manual antara pilot dan kopilot, beserta distraksi dalam kokpit.
KNKT berdasar bukti rekaman data dan percakapan selama penerbangan, menyimpulkan bahwa kopilot tidak familiar dengan prosedur, walau telah ditunjukkan cara mengatasi pesawat saat training.
Saat B737 MAX 8 mengalami kendala pembacaan kecepatan di udara setelah takeoff, kapten pilot harus meminta kopilot dua kali untuk melakukan checklist, dan butuh waktu empat menit untuk mencari prosedur yang dibutuhkan dalam buku manual pesawat.
Selain itu, faktor teknis yang terungkap adalah sensor penting yang salah dikalibrasi oleh bengkel pesawat di Florida. Padahal, sensor tersebut tergolong penting, karena memberikan data kepada sistem anti-stall B737 MAX (MCAS).
Sensor tersebut juga menurut KNKT terindikasi kuat tidak diuji coba dulu sebelum dipasang oleh staf mekanik Lion Air.
Kru mekanik juga tidak bisa mengidentifikasi masalah karena salah satu fitur safety pesawat, yakni peringatan AOA Disagree (indikator yang menunjukkan perbedaan angle of attack), tidak diaktifkan secara tepat saat pengembangan B737 MAX oleh Boeing
KNKT juga membuat rekomendasi berdasar temuannya dalam investigasi Lion Air JT610.
Rekomendasi itu termasuk meminta Boeing mendesain ulang sistem anti-stall di B737 MAX, yang dikenal dengan MCAS.